Herzchirurgie

Kaum ein Feld der modernen Medizin hat so rapide entwickelt wie das der Herzchirurgie im Kontext mit der Behandlung der Verengungen der Herzkranzgefäße, der sog. Bypassoperation. Wir besprechen diese Methode und auch die neuesten Entwicklungen der Behandlung von Herzklappenerkrankungen ohne Eröffnung des Brustkorbes sowie die minimal-invasive Chirurgie (MIC) oder „Schlüsselloch-Chirurgie“.
Dabei war die Bypasschirurgie die historisch älteste Methode und wurde 1967 von dem argentinischen Chirurgen Favaloro in Cleveland USA eingeführt.

Die Bypass- (ACVB-, CABG-) Chirurgie ist eine etablierte und klassische OP-Methode der Herzchirurgie. Obwohl ihre Häufigkeit in den letzten Jahren zugunsten der kardiologischen Intervention (Ballondilatation, Stentimplantation) abnahm, hat sie ihren Platz bei schwerkranken Patienten mit schlechter Herzfunktion und >>Dreigefäßerkrankung behalten. Das Prinzip bestet in der Entnahme eines Venenabschnitts aus dem Bein und Einpflanzung desselben am Herzen zur Überbrückung (engl.: Bypass) einer Engstelle. Heute nimmt man wegen längerer Haltbarkeit auch arterielle Gefäße, etwa die Brustkorb- oder Handwurzelarterie (A. mammaria, a. radialis).
s.a. Beitrag der Zeitschrift Herz Heute der Deutschen Herzstiftung (1/2013)

Auch sie ist heute zu einem Routine-Eingriff mit vertretbarem Risiko geworden. Die früher gefürchteten Abstoßungsreaktionen sind heute weitgehend überwunden und die Lebenserwartung solcher Patienten ist fast normal. Das Problem (nicht nur für Herzkranke) ist die Spenderhäufigkeit. Diese soll neuerdings auch durch Initiativen der Bundesregierung gesteigert werden (Spenderausweis). Auch muss die Bereitschaft der Ärzte auf den Intensivstationen gesteigert werden, die Hirntod-Diagnostik in Gang zu setzen, was derzeit nicht in ausreichendem Maße geschieht.

Es gibt aber mittlerweile Entwicklungen des sog. Kunstherzens, das zumindest die Überbrückung des Zeitraumes, bis ein Spenderherz verfügbar ist, erlaubt. Diese „Bridging“-Methode ist derzeit bereits klinisch soweit erprobt, dass es eine Reihe von Patienten gibt, die diese Geräte über eine längere Zeit tragen (z.B. Heart-Mate II; bis zu 2 Jahre). Es wird von einem Patienten berichtet, der ein frühes System (Jarvik) seit 2000 bis zu seinem Tode 2007 trug und an sportlichen Ereignissen wie charity walks, Bergsteigen und Fliegen aktiv teilnehmen konnte.

Der operative Klappenersatz ist in den letzten Jahren neuen Entwicklungen unterworfen worden. Heute können Aortenklappen (bei Älteren, und bei denen wegen zu hohen Risikos eine Operation nicht durchgeführt werden kann) auch durch den Kardiologen unter chirurgischer Assistenz oder umgekehrt eingesetzt werden (transcatheter aortic valve implantation – TAVI). Man spricht von einem „Herzteam“ in einem „Hybrid-OP“.
Dennoch ist die klassische Klappen-Operation nicht vergessen. Man unterscheidet bei den Klappen“prothesen“ Kunst- und Bioprothesen („Schweineklappen“ oder perikardiale Klappen). Estere entstammen dem Gewebe von Aortenklappen des Schweines (>> Xenograft), letztere sind aus Rinderperikard hergestellt. Bei den Kunstklappen handelt es sich um Kippscheiben-oder Doppelflügelklappen.
Während bei den Bioklappen keine lebenslange >> Antikoagulation erforderlich ist, ist diese bei den mechanischen oder Kunstklappen lebenslang gegeben. Da die Lebenserwartung der Kunstklappen praktisch unbegrenzt ist, werden sie vor allem Jüngeren eingesetzt. Die Bioprothesen eignen sich dementsprechend mehr für den älteren Patienten.
Im Falle der Mitralklappe haben sich neue Techniken etabliert:
In der letzten Zeit hat die sog. klappenerhaltende Operationstechnik an Bedeutung gewonnen. Diese wird in den allermeisten Fällen an der Mitralklappe vorgenommen. Dabei bleibt die eigen Herzklappe erhalten und die verklebten oder verwachsenen Anteile einer verengten Klappe werden aufgetrennt. Überschüssiges Gewebe wird abgetragen. Bei einer Schließunfähigkeit (Insuffizienz) kann ein Kunststoff-Ring zur Engstellung eingesetzt werden. Als interventionelle Technik ist das sog. Clipping in Gebrauch gekommen. Für die Mitralklappenchirurgie hat sich die minimal-invasive Chirurgie (MIC) etabliert, bei der der Zugang von der rechten Seite aus, oft mit Videounterstützung, erfolgt.

Ross-OP: Diese Form des Herzklappenersatzes besteht in der Einpflanzung der eigenen Lungenarterien-Klappe in Aortenposition, sowie Ersatz der Lungenklappe durch eine menschliche Spenderklappe (>> Homograft). Diese sehr aufwendige und ethisch umstrittene OP ist einigen wenigen Zentren vorbehalten und wird vor allem bei Kindern, jungen Frauen mit Kinderwunsch oder Leistungssportlern angewandt. Eine Antikoagulation ist nicht notwendig. Die Operation ist nach dem Londoner Chirurgen Donald ROSS benannt.