Interventionen

Unter einer Intervention wird allgemein ein nicht-chirurgischer Eingriff mit der Folge einer spezifischen Behandlung verstanden. Klassisches Beispiel ist die Katheteruntersuchung des linken Herzens mit der Folge einer Ballondilatation und Stenteinpflanzung, der Klappenersatz oder die Beseitigung einer Herzrhythmusstörung durch Kathetereinführung in das rechte Herz (Ablation). Im Folgenden besprechen wir typische Interventionen am Herzen.

Herzkatheter, Ballonaufdehnung (-dilatation) und Stent-Einpflanzung sind heute die häufigsten Eingriffe im Herzkatheterlabor bei Angina pectoris und Herzinfarkt.
 Andreas Grüntzig führte diese Methode 1977 in Zürich gemeinsam mit Martin Kaltenbach in Frankfurt in die Therapie ein. Wir besprechen die Verfahren unter dem Stichwort PCI.
AORTENKLAPPE
Seit der Pionierarbeit des französischen Herzchirurgen A. Cribier 2002 ist die TAVI genannte Methode (Transarterial Valve Implantation), eine voll funktionsfähige Aortenklappe über die Beinarterie oder die Herzspitze einzusetzen, zum Routineeingriff geworden. Sie setzt zwei Dinge voaraus:

  • Herzchirurgen und Kardiologen planen und praktizieren gemeinsam in einem Herzteam und einem so genannten Hypbrid-OP,
  • es handelt sich um Patienten, die einer „normalen“ Herz-OP wegen zu hohen Risikos (meist hohes Alter) nicht zugeführt werden können. 
Inzwischen liegen Studienergebnisse vor (PARTNER u.a.), die nachweisen, dass Lebenserwartung (in dieser Hochbetagten-Gruppe), und mehr noch Lebensqualität durch den Eingriff positiv beeinflusst werden.

Belastbarkeit und Freiheit von Symptomen wie Luftnot nehmen drastisch ab. So ist TAVI ein Gewinn für den Patienten.


MITRALKLAPPE
Beim Clipping (to clip = klammern) wird über eine in den rechten, dann den linken Vorhof eingeführte Sonde ein „Clip“ in den Segeln der Mitralklappe so plaziert, dass eine Schließunfähigkeit verringert wird. Die Methode ist vor allem zur Besserung schwerer klappenbedingter Herzinsuffizienz angezeigt. Neuere Studien (EVEREST, ACCESS EUROPE) wiesen nach, dass die Methode zu bessere Belastbarkeit, mehr Lebensqualität und weniger Bescherden führt. Dennoch ist die Methode moch nicht offiziell eingeführt und obliegt noch den Bedingungen klinischer Studien zur Festellung der Komplikationen und von Langzeitergebnissen. 
Das Bild unten veranschaulicht die Methode. Man sieht den Clip, die Mitralklappe und das „Restlumen“, eine Öffnung während der Diastole, die ausreichend Blutfluss in die linke Kammer erlaubt, den unerwünschten Rückfluss in den Vorhof aber verhindert.

Herzrhythmusstörungen (HRS) werden in erster Linie medikamentös behandelt. Bei lebensbedrohlichen Störungen des Herzrhythmus (Kammerflattern) kann eine Ablation (Unterbrechung eines auslösenden Zentrums) in Erwägung gezogen werden.

Ablation

VORHOFFLIMMERN, ANFALLSARTIGES HERZRASEN
Die Therapie des Vorhofflimmerns mit seiner Gefahr des (embolischen) Schlaganfalls durch Blutgerinnsel-Verschleppung ist ebenfalls eine Domäne der medikamentösen Therapie. 
Auch das Herzrasen (med. „supraventrikuläre Tachycardie) wird zunächst medikamentös behandelt.
Zur Wiederherstellung eines normalen Rhythmus (Sinusrhythmus) kommt eine Elektroschocktherapie mit dem Defibrillator oder nach einer elektrophysiologischen Untersuchung (>> EPU) eine Rechts-Herzkathetertherapie („Hochfrequenz- oder Pulmonalvenen-Ablation“) in Frage. Letztere wird aber vorwiegend bei jüngeren Patienten mit erheblicher Beeinträchtigung der Lebensqualität angewendet. Es handelt sich um eine aufwendige Technik; sie ist jedoch mit über 80% dauerhaft erfolgreich. Es wird über die Leistenvene ein Spezialkatheter in den rechten Vorhof eingeführt, im Falle des Vorhofflimmerns das Vorhofseptum aktiv passiert und die Pulmonalvenen vom linken Vorhof aus sondiert. Dort wird dann die sog. zirkumferentielle (ringförmige) Ablation an der Stelle ausgeführt, die für das Vorhofflimmern verantwortlich ist. Komplikationen sind Thrombosen und Stenosierungen. Inzwischen gibt es auch lasergestützte Ablationen.

Die Elektroschocktherapie (>> Kardioversion mittels Defibrillator) kann bei Patienten mit vorübergehender anfallsartiger Rhythmusstörung einen Sinusrhythmus erzeugen, hat aber oft keine dauerhafte Wirkung.

RENALE DENERVATION (RDN)

Bei etwa 25% schwer einstellbaren primären Hochdruckpatienten (mit und ohne Nierenbeteiligung) kann eine Methode angewendet werden, die in der Denervierung der Nierenarterie durch Hochfrequenz-Schwachstrom besteht (renale Denervierung RDN). Dabei wird ein Spezialkatheter in die Arterie eingeführt und das >> sympathische Nervengeflecht in den Außenschichten der Nierenarterie, das eine Schlüsselrolle bei der Entstehung und Aufrechterhaltung des hohen Blutdrucks spielt, unterbrochen. Wie neue Studien (Simplicity-HTN 2012) nachweisen konnten, kommt es zu einer deutlichen Blutdrucksenkung um bis zu 30%. Medikamente können reduziert werden.
Nach einer 2013 publizierten Nachfolgestudie (Simplicity-HTN3) allerdings läßt sich die Aussage der Nachhaltigkeit nicht aufrechterhalten. Die Eingriffe sind daher zahlenmäßig sehr zurückgegangen.

STENTVERFAHREN
Als eine der häufigsten Ursachen des sekundären Bluthochdrucks sind die Nieren zu nennen. Oft liegen Verengungen in einer oder beiden Nierenarterien vor (Nierenarterienstenosen). Kommt es im Verlauf der Hochdruckkrankheit zu einer generellen Nierenschädigung, kann die verringerte Nierendurchblutung einen zu hohen Blutdruck auslösen und unterhalten. Bei der Nierenarterienstenose ist die dauerhafte Erweiterung mittels Stenteinpflanzung eine wirksame Methode der Blutdrucksenkung.
NIERENARTERIENSTENT
Manchmal ist eine Nierenarterien-Stenose für einen sekundären Bluthochdruck verantwortlich. Hier können Dilatationen der Stenose und Stenteinsatz helfen. Der Eingriff ist ähnlich einer Stenteinpflanzung bei der Koronarstenose.

Bei einer Sonderform des zu langsamen Herzschlages, dem sog. totalen Herzblock oder bei der langsamen Form der >>absoluten Arrhythmie, kann die Einpflanzung eines Herzschrittmachers nötig sein, damit die damit verbundenen Ohnmachtsanfälle, die >> Synkopen, verhindert werden. Herzschrittmacher gibt es seit langer Zeit. Der erste wurde 1958 in Stockholm von Prof. Ake Senning verwendet. Heute werden vor allem sog. Zweikammer-Schrittmacher (Vorhof und Kammer) eingebaut, die eine angenähert normale elektrische Herztätigkeit ermöglichen.
Der Schrittmacher besteht aus der Batterie und Steuereinheit (Aggregat) und den beiden in rechten Vorhof und rechte Herzkammer eingeführten Sonden. Der Einbau wird in örtlicher Betäubung durchgeführt, meist links, aber auch rechts unterhalb des Schlüsselbeins. Die Sonden werden über die Schlüsselbeinvene, seltener über einen Ast der Armvene, vorgebracht und im Vorhof, bezw. in der Kammer fest verankert. Das Aggregat wird mit den Sonden verbunden und dann unter der Haut in der Nähe des Schlüsselbeins in eine Gewebs-„Tasche“ eingebracht.
Das Aggregat ist heute ein hochkomplexes Computersystem, das mit einer Speicherfunktion für Rhythmusstörungen, Schrittmacherdaten und Batteriedaten ausgestattet ist.
Der Eingriff ist heute Routine in vielen Krankenhäusern. Dennoch kommt es (selten) zu Komplikationen. Dazu zählen
(Eingriffszwischenfälle)
- Lungenkollaps (Pneumothorax)
- Arterienperforation,
- Blutungen
(nach d. Eingriff)
- Wundheilungsstörungen,
- Sondenverlagerungen,
- Sondenbrüche,
- Sondenverdrehungen (außerhalb des Sondenverlaufs in den Gefäßen); sog. Twiddlersyndrom.
Auch kann das Aggregat „wandern“, d.h. sich von der Gewebstasche wegbewegen, z.B. in die Bauchregion.
Schrittmacherträger sind zu regelmäßigen Funktionskontrollen verpflichtet, da trotz der langen Lebensdauer des Aggregats (bis zu 10 Jahre) frühe Ausfälle, Sondenfehler und Störungen der Elektrik erkannt werden müssen. Auch muss der Austauschzeitpunkt bestimmt werden. Die Kontrollzeiträume betragen 4 Wochen und 3Monate nach Implantation, dann erfolgt die Kontrolle alle 6 Monate in einer dazu ausgestatteten Schrittmacherambulanz, meist der implantierenden Klinik, die die je nach Aggregatfirma unterschiedlichen Lese- und Programmiergeräte vorhält. Das Auslesen der Daten erfolgt durch Magnetauflegen.
MRT-Untersuchungen sind bei Schrittmacherträgern wegen der starken Magnete nicht möglich. Sie müssen auch nicht die Kontrollgates auf den Flughäfen passieren.
Sonderformen der Schrittmacherbehandlung etwa bei der Herzmuskelschwäche sind die „cardiale Resynchronisationstherapie“ – CRT, und die „cardiac contractility modulation“ – CCM (s. weiter unten).
Der Defibrillator (auch ICD = internal cardioverter defibrillator) ist ein von der Größe her dem Schrittmacheraggregat vergleichbares Gerät, das ebenfalls unter der Haut unterhalb des Schlüsselbeins eingepflanzt wird. Das Bild auf dieser Seite stammt von der Firma St. Jude. Das Gerät warnt nach der Einpflanzung durch Vibration, wenn Störungen auftreten. Dann muss sofort das entsprechendeHerzzentrum aufgesucht werden. Eine Elektrode (manchmal zwei) werden zur rechten Kammer geführt. Diese gibt einen Gleichstromimpuls ab, wenn das Herz ins >> Kammerflimmern gerät. Damit wird ein normaler >> Sinusrhythmus wiederhergestellt.
Dieses Gerät wird eingesetzt, wenn der Patient reanimiert werden mußte oder wenn eine besonders schlechte Herzleistung erwarten läßt, dass ein solcher Zustand eintritt (Vermeidung des plötzlichen Herztodes).
Nach dem Einsetzen eines solchen Gerätes, das übrigens auch eine Schrittmacherfunktion hat, sind regelmäßige Kontrollen im Implantationszentrum wie beim Herzschrittmacher notwendig.
Eine Untersuchung im Kernspin-Tomografen ist nicht möglich. Man muss auch nicht die Kontrollgates auf den Flughäfen passieren.

Komplikationen
Eine lebensgefährliche Komplikation ist in weniger als 1% der Operationen zu erwarten. Ungefährlichere Komplikationen sind in maximal 5% der Fälle zu erwarten, dazu gehören Bruch oder Fehllage durch Verrutschen der Elektrode (ähnlich wie bei Schrittmachersonden), Infektion, Hautrötung, Blutung, durch die Elektrode verursachte Rhythmusstörungen, Verschluss der Schlüsselbeinvene durch Blutgerinnsel, Lungenembolie, Lufteintritt in den Brustkorb zwischen Brustwand und Lunge mit vorübergehendem Zusammenziehen der betroffenen Lunge. Weiterhin können ein technischer Defekt des Gerätes oder vorzeitige Erschöpfung der Batterie auftreten.

Alternativen
Derzeit sind zwei Modifikationen ohne Dauer-Implantation möglich:
1. life vest (Website ZOLL; http://www.zollmedical.de/lifevest.aspx)
Hierbei wird am Patienten eine Elekrodenweste im Brustbereich befestigt, die einen Stromimpuls abgibt. Diese Methode kann als Überbrückung bei vorübergehenden Zuständen angewendet werden, die eine Heilung erwarten lassen (z.B. Myokarditis).

2. subkutaner Defibrillator (Website der Uniklinik München LMU): Dabei wird das gesamte System unter der Haut eingepflanzt, sodaß die Komplikationen der intravenösen Einpflanzung zum großen Teil vermieden werden.

Eine weitere Sonderform ist der automatische externe Defibrillator AED, der bei >> Kreislaufstillstand durch >>Kammerflimmern es auch dem (ausgebildeten) Laien ermöglicht, die Rhythmusstörung zu beseitigen. s.a CPR

CRT=cardiale Resynchronisationstherapie;
CCM=cardiac contractility modulation
Diese beiden Verfahren sind Herz-Schrittmachermethoden, bei denen Sonden innerhalb des Herzens zu einer Verbesserung der Herzleistung führen können.
1. CRT:
Oft ist das geschwächte Herz nicht in der Lage, seine Vorhöfe und Kammern zeitgerecht („synchron“) zu betätigen. Es werden daher Sonden in den Venen des Herzens so plaziert, dass bei der Abgabe eines Impulses die beiden Vorhöfe und die Kammern wieder „synchron“, d.h. nacheinander und zeitgerecht, wie in der natürlichen Folge, arbeiten können. Dann ist das geschwächte Herz „resynchronisiert“ und kann wieder bessere Leistung aufbringen.

2. CCM:
diese dem Wesen nach komplizierte Form der Herzunterstützung besteht im Prinzip darin, dass ein normaler Schrittmcherimpuls in der rechten Kammer zu einem bestimmten Zeitpunkt abgegeben wird. Dieser Zeitpunkt (die sog. absolute Refraktärperiode, >> Reizleitung) ist der Moment, in dem die >> Kontraktilität des Herzens gesteigert wird. Der Impuls soll diese auch dann steigern (modulieren), wenn eine Herzschwäche vorliegt. Ergebnisse kleinerer Studien bestätigen dies, größere Untersuchungen liegen allerdings noch nicht vor.