Vorhofflimmern

Wir behandeln hier die im Alter häufigste Rhythmusstörung, das Vorhofflimmern, wegen dessen überragenden Risikos für den Schlaganfall.


Das V. entsteht durch eine dauerhafte Überlastung der Vorhöfe, in denen sich das Reizleitungssystem befindet, das den >>Sinusrhythmus aufrechterhält. Dies Überlastung kann mehrere Ursachen haben:
– in jüngeren Jahren (< 60) spielen Alkohol, Stress und Infekte eine Rolle. Nicht selten ist auch dei Schilddrüsenüberfunktion verantwortlich. Herzklappenerkrankungen (Mitralstenose) spielen regional eine geringere Rolle.
– bei älteren Menschen, bei denen diese Rhythmusstörung zu den häufigsten zählt, sind Bluthochdruck, KHK und Herzinsuffizienz die Auslöser. Auch hier kann eine Schilddrüsen-Überfunktion, etwa bei autonomem Adenom der Schilddrüse, die Ursache sein (s.a. Herz und Schilddrüse).

Die Überlastung führt in der Regel zu einer Vergrößerung und Umformung der Vorhöfe mit einer Veränderung der Innenschichten und einer Verlangsamung des Blutstromes. Dies hat dann in einer speziellen Struktur des linken Vorhofes, dem linken Herzohr, die Bildung von Blutgerinnseln zu Folge.

Bei dieser häufigen Rhythmusstörung ist der Puls dauerhaft (permanent) oder anfallsweise (paroxysmal) unregelmäßig, langsam oder auch schnell (>> absolute Arrhythmie). Gerade bei Älteren wird die Störung nicht oder kaum empfunden. Oft fällt sie erst beim Arzt anläßlich eines Routine-EKGs auf. Bei schnellem Puls empfiehlt der Arzt oft >> Digitalis, bei sehr langsamem Puls und Schwindel bis Ohnmacht kann die Einpflanzung eines Schrittmachers sinnvoll sein. Wichtig ist auch, dass der am Herzen gehörte Puls sich vom getasteten Puls unterscheidet (Pulsdefizit). Dieses ist ein Mass für die Medikamentenwirkung etwa von Digitalis.
Die Rhythmusstörung ist nicht direkt lebensbedrohlich, führt aber wegen der Neigung zu Gerinnselbildung im linken Vorhof des Herzens zu einer deutlich erhöhten Schlaganfallgefahr.

Oft und über Jahre verläuft das Vorhofflimmern unbemerkt und ohne Symptome. Man hat früher sogar vom „anderen Herzrhythmus“ im Alter gesprochen und ihn als Variante hingenommen. Dies hat sich jedoch grundlegend geändert und die Aufdeckung der Störung durch sehr aufwendige Verfahren ist fast zu einem zweiten, technischen Problem geworden. Die Risiken sind:

  1. Schlaganfall:
    Sowohl das anfallsweise als auch das dauerhafte Vorhofflimmern sind ursächlich für den ischämischen/embolischen Schlaganfall. Dieser entsteht prinzipiell durch die beschriebenen Veränderungen am Vorhof und Herzohr, indem die Gerinnsel zufällig in die Arterien und damit auch ins Gehirn geschwemmt werden können. Das individuelle Risiko läßt sich mit Hilfe des so genannten CHA-2 DS-2 VASc – Scores bestimmen, der etwa das Risiko (Score =>9) einer Hirnembolie berechnet.
  2. Herzmuskelschwäche:
    Durch die mangelhafte oder reduzierte Förderleistung der Vorhöfe, die weniger Bot in die Kammern transportieren, wird eine Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz) begünstigt oder verschlimmert.
  3. Schnelle und langsame Varianten:
    Solange die mittlere Herzrate sich im normalen Bereich von etwa 60-80 Schlägen/min bewegt, treten keine Beschwerden auf. Bei einem zu schnellen Herzschlag aber, der bis zu 200/min oder sogar höher ansteigen kann, kommt es zu Schwindel, Luftnot oder Kollaps. Eine rasche Behandlung durch intravenöse Medikamente (Adenosin, Verapamil) ist zwingend. Bei langsame Puls kann ein Herzschrittmacher empfohlen werden (s.u.)

Es werden mehrere Ziele verfolgt:

1. Embolieverhinderung:

Ab einem gewissen Alter (>60) und bei Vorhofvergrößerung muss zur Verhinderung einer Embolie (Schlaganfall) mit dem Vitamin-K-Hemmer >> Marcumar oder anderen >> Antikoagulantien behandelt werden. Der >> INR sollte zwischen 2,0 und 2,5 liegen.
Es gibt inzwischen sog. „neue“ Antikoagulantien: >> DabigatranRivaroxaban, Apixaban, bei denen die INR-Bestimmung wegfällt. Sie unterscheiden sich in ihrer Wirkung mit Ausnahme des Dabigatrans nicht. Es handelt sich um so genannte Faktor-Xa-Hemmer. Allerdings gibt es bei Blutungskomplikationen kein Antidot (Gegenmittel).

2. Rhythmus-Normalisierung:

Vorwiegend bei Jüngeren besteht die Möglichkeit einer Wiederherstellung des Sinusrhythmus durch Medikamente, Elektroschock oder Pulmonalvenen-Ablation.

3. die Senkung der Herzschlagfolge (Frequenzsenkung):

Rasche Unterbrechung durch Adenosin, Betablocker, Calciumantagonisten oder Digitalis (neuerdings umstritten) intravenös. Auch hiert kann die Katheterablation (Pulmonalvenenablation) erwogen werden.

4. Herzschrittmacher:

Bei sehr langsamem Puls und Schwindel oder Ohnmachten wird die Einsetzung eines Herzschrittmachers empfohlen. Meist wird dabei ein Einkammersystem verwendet.

Link: Kompetenznetz Vorhofflimmern

Link: Beratungsseite der Deutschen Herzstiftung z. Thema Gerinnungshemmung